臺中市立圖書館檔案應用申請書 申請書編號：

姓名	出生年月日	身分證明文件字號	住（居）所、聯絡電話
※申請人	※地址： ※電話：(H) (O) ※e-mail：
代理人 與申請人之關係 （ ）	地址： 電話： (H) (O)
法人、團體、事務所或營業所名稱： 地址： (管理人或代表人資料請填於上項申請人欄位)
序號	請先查詢檔案目錄後填入	申請項目（可複選） 【閱覽、抄錄】【複製】

檔號	檔案名稱或內容要旨

1	 
2	 
3	 
4	 
5	□ □
6	□ □
7	□ □
8	□ □
9	□ □
10	□ □
序號 有使用檔案原件之必要，事由：
※申請目的：歷史考證 學術研究 事證稽憑 業務參考 權益保障 其他（請敘明目的）：
此致 （機關全銜） ※申請人簽章： 代理人簽章： ※申請日期： 年 月 日

請詳閱後附填寫須知

填 寫 須 知 一、※標記者，請填具完整。 二、身分證明文件字號請填列身分證字號或護照號碼。 三、代理人如係意定代理者，請檢具委任書；如係法定代理者，請檢具相關證明文件影本。申請案件屬個人隱私資料者，請檢具身分關係證明文件。 四、法人、團體、事務所或營業所請附登記證影本。 五、申請機關檔案有檔案法第18條所定情形之一者，機關得予駁回。 六、閱覽、抄錄或複製檔案，應於各機關檔案閱覽規則所定時間及場所為之。 七、閱覽、抄錄或複製檔案，應遵守檔案應用有關規定，並不得有下列行為： (一)添註、塗改、更換、抽取、圈點或污損檔案。 (二)拆散已裝訂完成之檔案。 (三)以其他方法破壞檔案或變更檔案內容。 八、閱覽、抄錄或複製檔案之收費方式請洽詢檔案管有機關。 九、申請書填具後，得以書面通訊方式送檔案管有機關。 地址：406041臺中市北屯區豐樂路二段158號4F秘書室 電話：04-24225101 傳真：24223918 十、其他應告知事項